Culture Crash: Der Fall gegen Boeing – Ein Worst-Case-Beispiel für eine Defensive Unternehmenskultur

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Filmempfehlung: Basierend auf der Netflix Dokumentation “Downfall” – The Case against Boeing (2022). Geschrieben von Jan Niklas Klenke, Human Synergistics InterConnext GmbH

Am 29. Oktober 2018 stürzte der Lion Air Flug 610 kurz nach dem Start in Jakarta in die Javasee wodurch alle 189 Passagiere an Bord der Boeing 737 Max getötet wurden. Da der Name Boeing lange Zeit mit Sicherheit in Verbindung gebracht wurde, waren sich die Verantwortlichen des Unternehmens sicher, dass die Piloten und die Fluggesellschaft Schuld an der Katastrophe trugen. Unzureichende Ausbildung und Erfahrung gehörten zu den beliebtesten Rechtfertigungen, die sich als besonders rufschädigend für Lion Air, und schmerzlich für die Familien der Opfer erwiesen. Obwohl die Blackbox einen technischen Fehler aufzeigte, behauptete Dennis Muilenburg, der Vorstandsvorsitzende der Boeing Company im Jahr 2018, die Boeing 737 Max sei sicher gewesen und es habe keine Notwendigkeit bestanden, das Flugzeug am Boden zu lassen. Nur fünf Monate später stürzte eine weitere 737 Max in Äthiopien ab, wobei alle 157 Passagiere ums Leben kamen. Zu diesem Zeitpunkt wurden die Untersuchungen intensiviert, um mehr Klarheit in die Umstände zu bringen. Bei der Untersuchung des zweiten Absturzes gab Boeing erneut den Piloten die Schuld, weil sie die Anweisungen nicht befolgt hätten. Auch hier konnte ein technischer Fehler festgestellt werden, der zu dem Absturz geführt hatte. In beiden Fällen wurde der Absturz durch eine Fehlfunktion einer neu installierten Flugsteuerungsfunktion, bekannt als MCAS (Manoeuvring Characteristics Augmentation System), verursacht. Die Gründe erscheinen somit auf den ersten Blick technischer Natur zu sein, doch die wahre Ursache, nicht nur für die Fehlfunktion, sondern auch für den weiteren Einsatz der Boeing 737 Max Maschinen, ist tief in den Organisationsstrukturen, der Kultur und den Prioritäten der Beteiligten zu finden. Die Dokumentation „Absturz – Der Fall gegen Boeing“ (zu streamen auf Netflix) beschreibt detailliert, wie die Unternehmenskultur bei diesen beiden Tragödien eine ausschlaggebende Rolle spielte. 

Eine Organisationskultur umfasst die gemeinsamen Werte, Normen und Erwartungen, die bestimmen, wie Menschen ihre Arbeit angehen und miteinander interagieren. Sie ist der „Schlüssel zum Erzielen nachhaltiger Ergebnisse“ (Kuppler, 2015), da die Kultur die Methoden darstellt, mit denen die Organisationsmitglieder arbeiten, um diese Ergebnisse zu erbringen. Daher ist es von großer Bedeutung, kontinuierlich Konstruktive kulturelle Normen zu entwickeln und zu fördern, die positiv mit Sicherheit, Leistung (einschließlich finanzieller Leistung), Qualität, Teamarbeit, externer Anpassungsfähigkeit, Motivation und reduziertem Stressniveau korrelieren. Es gibt viele Faktoren, einschließlich der Führung, die einen wichtigen Einfluss auf die Unternehmenskultur haben. Bestimmte Ereignisse wie z.B. eine Fusion mit einem anderen Unternehmen kann für die Entwicklung der Unternehmenskultur eine entscheidende Bedeutung haben, wie das Beispiel Boeing zeigt. 

Der Auslöser für die kulturellen Veränderungen bei Boeing geht auf eine klassische Fusionssituation (M&A) im Jahr 1997 zurück (Van Etten & Stout, 2020). Vor der Übernahme von McDonnell Douglas im Jahr 1997 waren die Boeing-Ingenieure, die zu den Mitbegründern des Unternehmens gehörten, stolz auf ihre von einem starken Sicherheitsbewusstsein geprägte Arbeit. Sie hatten ein Mitspracherecht im Unternehmen und nutzten es, um ihre hohen Qualitätsstandards aufrecht zu erhalten und die besten und sichersten Flugzeuge der Welt zu produzieren. Die Kultur war Konstruktiv und von Enthusiasmus, Wertschätzung und Fleiß der Mitarbeiter geprägt. Im Zuge der Fusion prallten jedoch zwei grundverschiedene Kulturen aufeinander, was die Moral langfristig einbrechen ließ. Die neuen Führungskräfte konzentrierten sich mehr auf finanzielle Aspekte und Kostenreduzierung, statt auf eine qualitativ hochwertige Produktion. Infolgedessen erhielt die Gewinnmaximierung im Rahmen der Führungsprioritäten Vorrang vor der Sicherheit, was zu einer Neugestaltung der bisherigen Organisationsstruktur und der Unternehmenskultur von Boeing führte. Dementsprechend nahm die Unzufriedenheit mit der nach oben gerichteten Kommunikation im Laufe der Jahre stetig zu: Die Ingenieure fühlten sich ihrer Stimme beraubt, da die Führungskräfte ihrem Fachwissen keine Beachtung und ihren Anliegen kein Gehör mehr schenkten. Die Zahl der Sicherheitsbeauftragten wurde von fünfzehn auf nur noch einen pro Schicht reduziert, was dazu führte, dass Mängel – absichtlich oder unabsichtlich – übersehen wurden. Nach Ansicht von Human Synergistics leidet diese Organisation an einem „Kultur-Bypass“, d.h. an einem Prozess, bei dem die Motivation für (in diesem Fall) Profit die ursprünglichen Werte (für Qualität und Sicherheit) der Organisation zu ersetzen beginnt.

Als Hauptfolge der Fusion begann Boeing, die Prioritäten von der Qualität auf die Quantität zu verlagern, da das Hauptziel nun darin bestand, den Aktienwert des Unternehmens zu steigern – koste es, was es wolle. In den Jahren nach der Fusion wurde daher die 737 Max mit größeren, treibstoffeffizienteren Triebwerken ausgestattet, um die Kosten weiter zu senken. Eine Veränderung, die dazu führte, dass das Flugzeug dazu neigte, seine Nase nach oben zu drücken. Um dieser Tendenz entgegenzuwirken, entwickelte Boeing das MCAS-System, um die Nase des Flugzeugs wieder nach unten zu ziehen, und somit einen Strömungsabriss zu vermeiden. Ein Fehler in diesem neuen System könnte jedoch tödliche Folgen haben. Bei beiden Abstürzen versagte das MCAS-System, wodurch die Nase derart weit abgesenkt wurde, dass die Maschinen nicht mehr zu retten waren. Die Untersuchungen ergaben nicht nur, dass das fehlerhafte System die Abstürze verursachte, sondern auch, dass das fehlerhafte System eine Folge von Boeings neuer Kultur war.

Als sich die Prioritäten der Führung änderten, wurde der Qualität wesentlich weniger Bedeutung beigemessen. Dieser Wertewandel wird den Mitarbeitern indirekt über Faktoren vermittelt, die als Organisationsklima bekannt sind. In diesem Fall waren besonders „Zielsetzung“ und “Zielfokus“ betroffen. Die Ziele veränderten sich und konzentrierten sich nun eher auf die finanzielle Leistung und die Kostensenkung als auf die Ziele im Zusammenhang mit Qualität und Sicherheit. Es sind diese Klimafaktoren, die den Mitarbeitern signalisieren, wie sie ihre Arbeit am besten angehen sollten. Daher beeinflusst das Klima die Kultur und wirkt sich auf sie aus. Ein weiteres Beispiel dafür, wie sich das Klima auf die Kultur auswirkt, betrifft in diesem Fall die Kommunikation, da sich die Prioritäten auf der Führungsebene zunehmend auf Gewinn und Kosteneinsparungen konzentrierten. Die Kommunikation von oben nach unten wies eine geringere Gewichtung der Qualität auf, lieferte immer weniger nützliche Informationen über die gewünschten Qualitätsstandards und auch die Kommunikation nach oben begann sich zu verändern. Da die Produktqualität nur noch einen geringeren Wert hatte, waren Führung und Management weniger offen für das Feedback der Mitarbeiter zu bestehenden Mängeln, Risiken oder möglichen Folgen. Diese Art der Kommunikation sendet eine sehr starke Botschaft an die Mitarbeiter, wie sie ihre Arbeit angehen sollen (Kultur), was dazu führt, dass die Mitarbeiter nicht mehr das Wort ergreifen, um Sicherheitsbedenken zu äußern und sich weniger auf Qualitätsziele konzentrieren. Defensive Verhaltensnormen beginnen sich innerhalb der Kultur durchzusetzen, da die Mitglieder zu glauben beginnen, dass sie ihre Bedenken zurückhalten, Fehler vertuschen und Verantwortung abwälzen/vermeiden müssen, da Konstruktives Verhalten nicht mehr geschätzt oder positiv anerkannt wird.

Während des Prozesses gegen Boeing kamen die größten Enthüllungen aus dem Unternehmen selbst, durch interne Mitteilungen, E-Mails und Dokumente, aus denen hervorging, dass Boeing Mitarbeiter schon lange vor den beiden Abstürzen von dem Katastrophenpotenzial wussten. Wie wir heute wissen, wurden die Piloten der Fluggesellschaften nie über die neue MCAS-Funktion informiert, obwohl Boeing wusste, dass die Piloten eine Schulung für deren Einsatz benötigen würden. Aus der Veröffentlichung der internen Mitteilung ging sogar hervor, dass Boeing das Ziel verfolgte, zusätzliche Schulungen zu vermeiden – obwohl sie als notwendig erachtet wurden -, da die Piloten mehr als zwei Schulungstage benötigt hätten, was für das Unternehmen aus finanzieller Sicht „inakzeptabel“ gewesen wäre. Daher versprach Boeing seinen Kunden, dass für das Fliegen der neuen 737 Max kein zusätzliches Training im Simulator erforderlich sein würde. Man beschloss, die neue Funktion systematisch vor der FAA (Federal Aviation Administration) zu verbergen, da die Behörde auf eine zusätzliche Schulung der Piloten bestanden hätte, wenn sie das Ausmaß der Systemänderungen gekannt hätte. Jahrelang kam Boeing damit durch und verkaufte in den Folgejahren mehr als 5.000 737 Max, was den Aktienwert explodieren ließ.

Die Piloten des Lion-Air-Flugs 610 kannten das MCAS-System nicht und wussten nicht, wie es funktioniert. Kurz nach dem Start löste das System (aufgrund eines Fehlers) einen Alarm aus, und MCAS übernahm die Kontrolle über das Flugzeug, das somit die Nase senkte und in einen unaufhaltsamen Sturzflug überging. Wie sich später herausstellte, hatten die Piloten nach dem Auslösen des Alarms maximal 10 Sekunden Zeit, um das Flugzeug vor dem Absturz zu retten. Nach Ansicht von Experten sind 10 Sekunden eine extrem kurze Reaktionszeit, selbst wenn die Piloten von dem MCAS gewusst hätten. Im Rahmen ihrer Untersuchung bewertete die FAA das Risiko, das mit dem Fliegen der 737 Max einherging, mit dem schockierenden Ergebnis, dass alle zwei Jahre ein Flugzeug abstürzen würde. Boeing war sich dieser Zahl bewusst, entschied sich aber dennoch, das Modell weiterhin zu nutzen. Das Unternehmen beschloss, sich auf sein Glück zu verlassen und zu hoffen, dass sich das Problem nicht wiederholen würde, um Gewinne zu sichern, anstatt sich auf Qualität und Produktsicherheit zu konzentrieren. Wettbewerbsdenken statt Leistungsdenken führten zu der zweiten Katastrophe, die hätte verhindert werden können.
Die durchgesickerten Mitteilungen enthüllten außerdem, dass Boeing-Ingenieure drei Jahre vor dem ersten Absturz eine Warnung herausgegeben hatten, dass das Flugzeug mit dem installierten MCAS-System anfällig für Sensorausfälle sei und, dass Piloten nur etwa vier Sekunden hätten, um eine MCAS-Fehlfunktion zu erkennen, und zehn Sekunden, um sie zu korrigieren. Auch nach dem zweiten Absturz beschloss Boeing, die Schuld für die Nichtbefolgung der Anweisungen weiterhin den Piloten zuzuschieben (ein sehr Defensiver Ansatz, der durch die neue Kultur gefördert wurde), nur um eine weiße Weste zu behalten und das Vertrauen der Aktionäre nicht zu verlieren. Beim zweiten Flugzeugabsturz wussten die Piloten über das System Bescheid, deaktivierten es aber nicht, obwohl sie die Anweisungen von Boeing befolgt hatten. Sie wurden nicht darüber informiert, dass sie lediglich zehn Sekunden Zeit haben würden, um das Protokoll abzuschließen. Daraufhin haben Länder in der ganzen Welt die 737 Max verboten.

Laut den Ingenieuren, die bereits 2015 vor MCAS gewarnt hatten, hat ihnen nie jemand geantwortet (Klimafaktor), was sie veranlasste, ihre Rolle und Position im Unternehmen in Frage zu stellen. Die Unternehmenskultur war so Defensiv, dass es für niemanden möglich war, „Nein“ zu den Forderungen der Führungsebene zu sagen. Die Mitarbeiter wurden dazu ermutigt, einfach „zu tun, was man ihnen sagt“. Die Interessen der Vorstandsmitglieder und Aktionäre wurden über die Interessen der Belegschaft, der Produkte, der Piloten und der Fluggäste gestellt. Diese Tatsache zeigte sich auch in anderen Mitteilungen, die intern zwischen den Mitgliedern des Unternehmens verschickt wurden. Insbesondere der Ton und die Sprache dieser Nachrichten würden in einer Konstruktiven Kultur als unangemessen und höchst respektlos gelten, insbesondere wenn es um wichtige Themen wie die Sicherheit der Flugzeuge ging. So erfahren wir, dass die Kultur so Defensiv und die Ansichten und Meinungen der Mitglieder übereinander so negativ waren, dass sie die 737 Max als “von Clowns entworfen“ und „…von Affen beaufsichtigt“ beschrieben. Obwohl viele um die Gefahren wussten, entwickelte sich eine Kultur, in der wenig getan werden konnte, um die Kernprobleme zu lösen. Dies führte zu Aussagen wie „Würdest du deine Familie in ein im Max-Simulator trainiertes Flugzeug setzen? Ich würde es nicht tun“ oder „Dieses Flugzeug ist lächerlich“, die in den Jahren vor dem ersten Absturz unter Boeing-Mitarbeitern ausgetauscht wurden (Internal Boeing Communication, 2020). Die folgende Chat-Nachricht fasst den Kampf zusammen, den Boeing-Mitarbeiter mit ihrer Kultur des Beschuldigens, Vermeidens und Ignorierens geführt haben: „Ich habe die Nase voll von den Besprechungen mit unzähligen Managern, die keine Ahnung vom Zustand des Simulators oder von den Problemen haben, die auftreten werden. Jeder investiert mehr Zeit darin, anderen die Schuld zu geben, als das Problem tatsächlich zu beheben.“ (Internal Boeing Communication, 2020). Nach dem Absturz wurde Lion Air von Boeing als „Idioten“ bezeichnet, die die Katastrophe wegen „ihrer eigenen Dummheit“ zu verantworten hätten (Internal Boeing Communication, 2020). Wenn eine Diskrepanz zwischen der aktuellen Kultur und den idealen Werten eines Unternehmens besteht, ist es in der Regel notwendig, mit den leitenden Angestellten zusammenzuarbeiten, um einen Wandel herbeizuführen und die Kultur in Richtung Konstruktiverer Normen zu verschieben. Aufgrund ihres Einflusses und ihrer Verantwortung haben Führungskräfte durch ihre Entscheidungen, Handlungen und Strategien, einen erheblichen Einfluss auf die Organisationskultur. Eine Führungskraft, die Aggressive/Defensives Verhalten zeigt, neigt dazu, andere zu dominieren und zu kontrollieren, Konflikte zu schüren und eine durch Negativismus, Zynismus, Sarkasmus und Kritik geprägte Kommunikation zu schaffen. Darüber hinaus sind die Orientierung an langfristigen Zielen und die Ausrichtung auf die Nachhaltigkeit des Unternehmens eher schwach ausgeprägt. Führungskräfte kommunizieren und verhalten sich oft auch in eben dieser Defensiven Art und Weise wodurch sie ihre Mitarbeiter dazu ermutigen, dieses Verhalten ebenfalls anzunehmen (Vorbildfunktion), sich eher Passiv/Defensiv, wie oben beschrieben zu verhalten, also Bedenken/Ideen nicht zu äußern, den Status quo aufrechtzuerhalten und sich nicht zu Wort zu melden, wenn Qualitätsprobleme bekannt sind. 
Im Fall von Boeing hätte eine Zusammenarbeit mit dem Führungsteam, um die Auswirkungen der Fusion in Bezug auf gemeinsame Werte und die Führungsmentalität zu bewerten und die gewünschten Auswirkungen zu definieren, eine Verschiebung der Werte von Sicherheit zu Profit verhindern können.

Schließlich wurde die 737 Max für 20 Monate aus dem Verkehr gezogen und mit einem überarbeiteten MCAS-System wieder auf den Markt gebracht. Zur Beilegung der von der FAA erhobenen strafrechtlichen Anklagen wegen Verschwörung und Betrugs musste Boeing mehr als 2,5 Mrd. USD zahlen. Darüber hinaus hat das Unternehmen seit dem ersten Absturz bis heute Folgekosten in Höhe von mehr als 20 Milliarden Dollar zu tragen. Dies ist oft das wahre Ergebnis, wenn man den Profit vor die Unternehmenswerte stellt und die Normen einer Defensiven Kultur gedeihen lässt. Eine Simulatorausbildung für alle Piloten der 737 Max hätte rund 5 Milliarden Dollar gekostet und langfristig Milliarden gespart – und 346 Menschenleben gerettet. Der ehemalige CEO Muilenburg erhielt nach seiner Entlassung mehr als 62 Millionen Dollar in Form von Aktien- und Pensionszahlungen. 

Was lernen wir von Boeing?
Der Dokumentarfilm, der derzeit auf Netflix ausgestrahlt wird, zeigt, wozu eine toxische Unternehmenskultur führen kann. Die Kultur bei Boeing hat sich nach der Fusion mit McDonnell Douglas und nach der Übernahme des Managements von McDonnell Douglas im Jahr 1997 drastisch verändert. Eine Zeit lang war das Unternehmen trotz einer zunehmend Defensiven Kultur und dank externer Faktoren (Nachfrage, Ressourcen usw.) in finanzieller Hinsicht „erfolgreich“ (oder schien es zumindest zu sein). Seitdem haben die Effektivität und die Produktqualität unter einer Kultur gelitten, die von Defensiven Tendenzen und stark ausgeprägtem Oppositionsverhalten gekennzeichnet ist. Darüber hinaus kann die Priorisierung des Profits und des „Je mehr, desto besser“-Denkens über Qualität, Sicherheit und Mitarbeiterzufriedenheit oft nach hinten losgehen und langfristig zu noch höheren Kosten führen. Ein derart drastischer Weckruf in Form des Verlusts von Menschenleben ist natürlich nicht die Regel, aber wir lernen, dass Defensives Verhalten niemals zu einem nachhaltigen und gesunden Arbeitsumfeld führen kann. Der Einsatz von OCI® in Verbindung mit OEI® hätte Boeing geholfen, das Gesamtbild der gegenwärtigen Situation zu verstehen, indem die Auswirkungen spezifischer Faktoren – in Bezug auf Systeme, Führung, Kommunikation, Arbeitsgestaltung usw. – auf die Qualität der Produkte, die Effektivität, das Wohlbefinden innerhalb der Belegschaft, die Motivation und das Stressniveau der Mitarbeiter ermittelt worden wären. Um diese Probleme zu beheben, muss Führungskräften dabei geholfen werden, eine ideale Kultur zu erschaffen in der sie als Vorbilder vorangehen können. Human Synergistics‘ Leadership/Impact® kann verwendet werden, um Führungskräften ein genaues Verständnis ihres Einflusses auf das Verhalten ihrer Mitarbeiter und die Kultur der Organisation zu vermitteln. Der erste Schritt bei jeder Veränderungsinitiative besteht jedoch darin, die Notwendigkeit eines Konstruktiven Wandels zu akzeptieren. Ein paar Jahre vor dem ersten Absturz sagte ein Mitarbeiter: „Manchmal müssen große Dinge erst scheitern, bevor ein jeder das Problem erkennen kann“ (Interne Boeing-Kommunikation, 2020).


Sie möchten eine Konstruktivere Kultur etablieren? Kontaktieren Sie uns gern unter info@humansynergistics.de.


 


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Christine Scussel